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Kassen beklagen Betrug in Kliniken

Stefan Machno / 02.02.2011, 19:03 Uhr
Frankfurt (Oder) (In House) Der Verband der Ersatzkassen (VDEK) hat 2010 durch Betrug im Gesundheitswesen in Berlin-Brandenburg einen Schaden von 1,4 Millionen Euro verzeichnet. Sowohl Kliniken als auch Apotheken und Pflegedienste würden auf Kosten der Versicherten Leistungen zu Unrecht abrechnen, sagte VDEK-Sprecherin Dorothee Binder-Pinkepank.

Seit mehreren Jahren prüfe eine eigene Arbeitsgruppe des VDEK Abrechnungen auf etwaige Manipulationen, erklärte die Sprecherin. Die Vergehen reichten von Leistungen, die etwa Therapeuten abrechnen, obwohl sie die dafür nötige Qualifikation nicht besitzen, bis hin zu Medizintechnik, die teurer veranschlagt wird, als sie tatsächlich war.

Im Abrechnungszeitraum Oktober 2009 bis September 2010 sei in Berlin-Brandenburg eine Summe von 1,4 Millionen Euro zusammengekommen. „Wir reagieren darauf mit Schadenersatzforderungen und einer Meldung an die Staatsanwaltschaft“, sagte VDEK-Sprecherin Dorothee Binder-Pinkepank. Von den 1,4 Millionen seien bislang rund 261 000 Euro an die Ersatzkassen zurückgeflossen. Die Durchsetzung der Forderungen sei oft schwierig und langwierig, weil betroffene Betriebe etwa in Insolvenz gingen oder sich in mehrjährigen Verfahren gegen die Zahlungen wehrten.

Bei der Staatsanwaltschaft Frankfurt (Oder) wird über Betrug im Gesundheitswesen keine separate Statistik geführt. Behördensprecher Michael Neff geht von Fallzahlen im zweistelligen Bereich pro Jahr aus. „Es werden Leistungen für bereits tote Patienten abgerechnet oder der Termin beim Assistenzarzt als Chefarzt-Behandlung abgerechnet“, nennt er als Beispiele. Die Schadenssummen reichten von 50 Euro bis in den vierstelligen Bereich.

Die in Berlin, Brandenburg und Mecklenburg-Vorpommern aktive AOK Nordost hat nach eigenen Angaben für 2009 rund zwei Millionen Euro von Betrügern zurückgeholt. Die Prüfer der Kasse hätten 1845 Betrugsfälle aufgedeckt. „Wir haben die Kontrollen immer wieder verschärft“, betont AOK-Sprecherin Gabriele Rehse. Die Krankenkassen würden sich auch unter einander über schwarze Schafe in der Medizin-Branche austauschen, um den Betrug zu bekämpfen.

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Consult 03.02.2011 - 13:32:03

Einsparung

Medizincontroller, es ist schön, wie Sie in Beispiel 1 herausarbeiten, wie die Kassen wirtschaftlich arbeiten und die Krankenhäuser neben dem Budget Geld verdienen. Treffend auf den Punkt, es passt nur nicht zu Ihrer Überschrift. Beispiel 2 ist nicht kommentierbar, da reine Vermutung. Ich vermute jedoch dass der Schwerpunkt der Korruption im ambulanten Bereich zu finden ist. Sehr lesenswert ein Artikel im SPIEGEL diese Woche zu einem Chemotherapiekartell in und um Leipzig. Auch durch die Abrechnung von niedergelassenen mit KV und dann von KV mit Kasse sind viele Verdunkelungen möglich. Aber auch das sind Vermutungen, ähnlich wie sie Medizincontroller zum stationären angebracht hat. Genauso ist zu vermuten, dass auch die Kassen an den Verwaltungskosten sparen können.

A. Wolf 03.02.2011 - 13:24:24

trotzdem falsch

Hallo Holgo, Aufnahme- und Entlasstag zählen zusammen als ein Tag. Also müssen Sie bei 10 Tagen Aufenthalt nur 9 zahlen.

skywalker 03.02.2011 - 13:23:21

@ HOLGO

Hallo Holgo, OK es geht Ihnen um die Eigenbeteiligung, welche ein gesetzlich versicherter Patient im Krankenhaus zuzahlen muss. Ein Kassenpatient hat für jeden KALENDERtag 10 € zu zahlen (höchstens 280 €/ Jahr). Sie regen sich in Ihrem Kommentar über die Krankenhäuser auf, aber das ist gar nicht das Geld des Krankenhauses sondern der Krankenkasse!!! Egal ob Sie zahlen oder nicht, das Krankenhaus muss zunächst einmal die 10 €/Tag von seiner Rechnung gegenüber der Krankenkasse abziehen.

der Holgo 03.02.2011 - 12:04:50

Wieso falsch?

Ich rede nicht speziell von der Abrechnung des Krankenhauses bei der Kasse, sondern von dem was ich als Patient zuzahle und wenn ich 10 Tage (einschließlich Entlassungstag) im Krankenhaus bin, dann zahl ich für 10 Tage, obwohl es bei nachmittäglicher Einlieferung und vormittäglicher Entlassung rechnerisch nichtmal 9 Tage sind. Gut - falsch ist an meinem Beispiel dann vielleicht die Formulierung, dass das "Bett die Gebühren einspielt".

Medizincontroller 03.02.2011 - 11:53:52

Betrug auf Kassenseite

So richtig interessant wird es allerdings, wenn man einmal überprüft, wo der großangelegt Abrechnungsbetrug läuft, nämlich auf Seiten der Krankenkassen: Beispiel 1 Die Kassen schließen mit Krankenhäusern, die sich dies gefallen lassen, sog. IV-Verträge (IV = Integrierte Versorgung). Diese Verträge waren ursprünglich dazu gedacht, die Zusammenarbeit von Niedergelassenen Ärzten und Krankenhäusern zu verbessern und beschleunigen. Statt dessen wird auf diesem Wege versucht, bestimmte teure OPs aus dem normalen Vergütungsbereich des Krankenhauses herauszutrennen und über einen solchen IV-Vertrag für die gleiche Leistung des Krankenhauses einfach 10-20% weniger Geld zu zahlen. Wenn man sich als Krankenhaus nicht daran beteiligt, dann heißt es von den Kassen: Dann schicken wir unsere Patienten halt in ein anderes Krankenhaus! Pat. haben zwar in Deutschland weiterhin freie Arzt- und Krankenhauswahl, aber die Kassen können über Hausarztverträge u.ä. durchaus einen gewissen Druck auf die Pat. ausüben. Mit EINEM IV-Vertrag kann eine Krankenkasse bei einem größeren Krankenhaus durchaus eine halbe bis zu 1 Million € "einsparen". Beispiel 2 Krankenkassen haben das Recht, auf Verdacht Rechnungen zu überprüfen, evtl. unter Hilfe des Medizinischen Dienstes (MDK). Laut Gesetz (Sozialgesetzbuch 5) heißt es bei VERDACHT. Die meisten Krankenkassen leiten eine solche Prüfung jedoch nicht bei einem begründeten Verdacht auf eine falsche Abrechnung ein (dies müßten sie auch begründen), sondern richten die Prüfung danach aus, ob sich bei einer rückwirkenden Kürzung der Verweildauer oder einer geringfügigen Modifizierung der Diagnosen (ohne medizinische Relevanz) ein größerer Betrag "herausholen" läßt. Gerade bei den Ersatzkassen des VdEK ist eine solche Regelung usus, das Rechnungen abe einer Höhe von 5000€ unter einen General"verdacht" gestellt werden. Und jede dieser Prüfungen heißt dann nachher "Betrugsversuch der Krankenhäuser" und wird durch die Presseabteilungen der Krankenkassen veröffentlicht. etc etc Es wird vielleicht Zeit, dass die MOZ auch einmal die andere Seite beleuchtet.

Medizincontroller 03.02.2011 - 11:33:38

@ DER HOLGO

Hallo Holgo, leider ist Ihr Kommentar falsch und zeugt leider nicht von einer Kenntnis des Abrechnungssystems: Beim stationären Aufenthalt zählt der Entlasstag nicht mehr als Belegungstag, selbst wenn der Patient erst am Abend entlassen wird. Sie haben in Ihrem Beispiel also jeweils 2 "Belegungstage" in den ersten beiden Fällen.

karl 03.02.2011 - 09:55:16

Interessant

Die verbeamteten Kassenvorstände bedienen sich bei ihren Gehältern schamlos an den ihnen von ihren Versicherten anvertrauten Beiträgen und beklagen dann den Betrug von Ärzten und Krankenhäusern. Das ist die altbewährte Methode " haltet den Dieb". Außerdem sollte der interessierte Bürger in diesem Zusammenhang wissen, dass die Kassen mit den Krankenhäusern, je nach Krankheitsbild, eine max. Verweildauer im Krankenhaus vertraglich vereinbart haben. In der Praxis heißt das, dass nach Ablauf dieser Frist er das Krankenhaus verlassen muß. Ein darüber hinausgehender Krankenhausaufenthalt, muß durch die Kliniken aufwändig gegenüber den Kassen begründet werden. Wird er abgelehnt, so bleiben die Krankenhäuser, auf den Kosten sitzen. In der Regel muß also der Patient, relativ unabhängig vom Gesundheitszustand, das Krankenhaus verlassen. Im anderen Fall, kann es aber auch so sein, das der Patient wegen günstigem Krankheitverlauf schon zeitiger das Krankenhaus verlässt. Wer sagt mir aber als Patient, ob das Krankenhaus gegenüber den Kassen nicht den vereinbarten Maximalaufenthalt abgerechnet hat? Ähnlich ist es in ambulanten Arztpraxen, wenn in der Anmeldung die Versichertenkarte bereits eingelesen wurde, einschließlich Überweisung, bzw. die 10,-€ entrichtet wurden, aber der Patient nach 3-stündigem vergeblichen Wartens entnervt die Praxis verläßt. Wer kann hier kontrollieren was die Arztpraxis ohne jegliche Aktivität bei den Kassen in Rechnung stellt. Oder noch ein Beispiel: Was ist, wenn der Arzt eine Kassenleistung diese dem Patient als Privatleistung verkauft und doppelt abrechnet? In diesem Fall sollte man sich als Patient vorher bei seiner Kasse informieren und sich dann auch nicht scheuen den betreffenden Mediziner wegen versuchten, oder vollendeten, Betrugs bei seiner Kasse und der Kassenärztlichen Vereinigung anzuzeigen. Hier ist doch dem Betrug, zu Lasten der Versicherten, Tür und Tor geöffnet.

der Holgo 03.02.2011 - 09:11:39

Nicht nur der Betrug...

auch die offizielle gängige Praxis ist ja schon schwer nachvollziehbar. Mal angenommen ein Patient kommt am Montag ins Krankenhaus weil er sich nicht wohl fühlt. Er bleibt zur Überwachung da, es wird aber nix gefunden und er kann Mittwoch wieder nach Hause. Mittwoch kommt der zweite Patient mit einem ähnlichen Verlauf, der kann Freitag wieder nach Hause und Freitag zieht der dritte Patient ein. Dann bezahlt Patient 1 von Mo-Mi 3 volle Tage, Patient 2 von Mi-Fr 3 volle Tage und Patient 3 bezahlt für den Freitag auch. Dann hat ein Bett in 5 Tagen die "Gebühren" für 7 volle Tage eingefahren.

Rudolph-Hans 03.02.2011 - 07:03:08

Betrug

Hier klagen die Krankenkassen und in den eigenen Verwaltungen sitzt sehr viel Personal. Würde in den verwaltungsinternen Arbeitsabläufen zielstrebiger gearbeitet werden, gäbe es nicht diese Betrügereien in diesem Ausmaß. Naja, über die nächste Gebührenanpassung wird ja schon wieder disskutiert. Seit Anfang diesen Jahres sind schon von den Rentenempfängern höhere Summen abgezogen worden ohne einen Beitragsbescheid zu zusenden. Was soll's ........

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